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皮肤软组织扩张术

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    在整形美容中皮肤软组织扩张术,能够提供与缺损区域皮肤色泽、质地、厚度几乎相同的充足皮肤软组织,既可以修复组织缺损,又不产生明显的痕迹。所以近年来在国内外整形、美容外科领域中的应用是日益广泛,并且取得了明显的疗效。

    1皮肤软组织扩张术的定义

    组织扩张术(tissue expansion)是利用组织扩张器(tissue expander)的扩张作用获得额外皮肤软组织进行皮肤缺损修复和器官再造的一种外科方法。

    皮肤软组织扩张器是由医用硅胶制成的,一般分为两类:①可控式扩张器,由扩张囊、注射壶、导管构成。使用时将扩张器全部埋植入皮下或肌肉下面,注射壶的位置应当放在皮下易于触摸的地方,定期穿过皮肤向注射壶内注入灭菌的生理盐水,再经过导管流入扩张囊使其增大、膨胀。此种扩张器应用最为广泛。②自行膨胀的扩张器,由一种半渗透性硅胶膜制成的密闭囊,内含一定容量的饱和氯化钠溶液,从而导致囊壁内外产生渗透压力差,引起细胞外的液体经过囊壁渗入囊内,使密闭囊逐渐扩张。它的优点是不需要多次注入生理盐水,缺点是膨胀的速度不易控制,且一旦破裂,囊液外溢可导致周围组织的坏死。目前应用较少。 

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    皮肤软组织扩张器

    组织扩张术是近20年来整形外科领域的一项革命性成果,在瘢痕治疗中用最为广泛,解决了临床上许多疑难问题,取代了一些皮肤移植术和皮瓣移植术。皮肤扩张术的应用不仅提高了整形外科的治疗质量,而且减轻了手术损伤。

    2皮肤软组织扩张术的基本原理 

    扩张器为硅胶性囊样结构,由注射阀、导管和扩张囊三部分组成。基础研究提示,扩张可以诱导组织生长;皮肤软组织扩张后,表皮增厚。真皮及皮下组织变薄,扩张时间越长,软组织厚度越小。取出扩张器后8周左右,表皮和真皮的厚度恢复到扩张前的水平。

    扩张可增加皮肤面积,这一部分额外获得的皮肤软组织有三个来源:①扩张刺激诱导的组织生长,皮肤的生长在扩张过程中和扩张皮瓣转移后都存在。扩张中的细胞增殖和细胞间质物质的合成有助于皮肤面积的扩展;扩张皮瓣转移后又有助于皮肤厚度的恢复。②蠕变效应,此效应是生物性组织在力的作用下面积发生扩展或长度增加,而力的作用解除后生物性组织的面积或长度不能完全复原的特性。而不能复原的那一部分面积或长度即是组织的面积或长度增加量。由组织蠕变效应产生的皮肤面积增长是扩张区皮肤面积增长总量中的一部分,但最终要在扩张组织移植后被组织细胞的真正生长所取代。③皮肤软组织移位,是机体皮肤受力向力源方向移动的特性,它构成扩张区皮肤的外围部分,也是扩张区面积增长的一个组成部分。这部分皮肤软组织的获取在皮瓣转移时要部分回复到原来部位,另一部分最终也要在扩张组织移植后被组织细胞的真正生长所取代。

        3皮肤扩张术的技术特点

    (1)提供与受区完全匹配的皮肤软组织:皮肤软组织扩张器的埋植部位多选用病变部位相邻的正常组织,这样扩张后增加的皮肤与拟修复区的皮肤在颜色、质地、结构和毛发含量上均完全匹配。

    (2)提供与受区相似的皮肤软组织:在病变邻近部位无可供扩张的正常皮肤时,可在拟修复区的邻位或远位扩张,为拟修复区提供相似的皮肤软组织。

    (3)组织供区无后遗畸形和严重瘢痕:局部扩张术可直接修复皮肤缺损区。邻位和远皮肤扩张的组织供区可直接封闭,遗留的瘢痕少而轻,扩张皮瓣供区无畸形形成。

    (4)需要二次手术:一期手术埋置扩张器,二期手术形成皮瓣修复缺损区和封闭皮瓣供区。

    (5)并发症相对较多:与其它外科手术比较,皮肤扩张术的并发症相对多,最高达30%~40%。对治疗结果造成影响的严重并发症可达10%。

    (6)治疗周期长:完成一个治疗周期常需3~8周,甚至更长时间。

    (7)治疗效果好、代价低:用自身有活力的可匹配组织修复皮肤缺损,效果优于皮片移植和常规厚皮瓣移植。

          4适应症及禁忌症

    (1)适应症:①瘢痕性秃发,②片状皮肤瘢痕,③体表器官再造,④皮肤良性片状病变治疗,⑤功能重建,⑥外伤性皮肤缺损,⑦皮肤恶性肿瘤治疗等。基于扩张术特点,临床上最常用于全身各部位瘢痕的治疗。

    (2)禁忌症:①拟扩张区近期有放射治疗史,②有精神障碍而不能合作者,

    ③有出血倾向、严重营养不良者,④有全身性感染或手术部位有急性感染性病灶者,

        5皮肤扩张术的基本原则

    (1)正确选择适应症;

    (2)严格的术前准备;

    (3)合理选择扩张器形状及容量;

    (4)扩张器的检查与消毒;

    (5)充分利用病变周围正常皮肤软组织的可扩张潜力;

    (6)扩张皮瓣延迟处理;

    (7)简单有效的扩张后皮瓣转移设计;

    (8)重视并发症的防治。

     6组织扩张术的基本步骤

    包括:扩张区和扩张器的选择、扩张器埋置术、术中注水扩张和术后定期注水扩张、皮肤缺损区或皮瓣受区制备、扩张后皮瓣转移和供瓣区修复。

        7并发症及其防治

    由于皮肤软组织扩张术技术步骤多,治疗周期长,很容易出现问题。血肿、感染、扩张器外露和扩张后皮瓣血运障碍是皮肤软组织扩张术最常见的并发症。有学者将皮肤扩张术中的各种问题都统计为并发症,最高可达48%。随着临床经验的增加,皮肤扩张术并发症发生率在10%左右。

    扩张术并发症的发生与多种因素有关:

    ⑴术者操作水平:是并发症发生的最主要原因,此因素又涉及术者的技术熟练程度、术中无菌管理、手术方式和操作精度等。

    ⑵扩张器因素:是并发症发生的重要因素之一。扩张器质量不佳可引起成角、破损、渗漏、脱管等。

    ⑶治疗期管理因素:术后管理不仔细,出现异常状况不能及时排除,最终演变成并发症。

    ⑷患者个体因素:如年龄、部位和患者全身情况等。凝血机能障碍者易出现血肿,老年患者易出现扩张后皮瓣坏死、免疫力低下者易出现感染等并发症。